“请听题......病人五十二岁,近一年来,颈部及锁骨上、下等多处淋巴结节肿大,如同枣核,疼痛不适,逐渐加重,抬肩扭头都因疼痛受到限制,且周身开始疼痛,以两肩为甚,伴有疲倦无力、下肢浮肿、食欲不振等。曾
在某医院化验检查,白细胞、淋巴细胞有异形大淋巴细胞多见,被以淋巴结炎收住入院,治疗四十多天后,用了青霉素、红霉素、螺旋霉素、激素等药后,白细胞和淋巴细胞暂时降低,但停药三天后复发回升,接着又在咸阳、成
都、南京、上海等地治疗,都被确认为淋巴反应性增生。几经治疗后,症状如故。白细胞和淋巴细胞检查丝毫未降。现在转为中医治疗,检查患者舌质黯淡,舌底部有瘀点,苔白略腻,脉沉细涩中略数。
方言的医案一说完,张学文一愣,他本来以为方言要问中风的病症,结果方言问的是这种疑难杂症。
当然这种疑难杂症确实比中风的治疗要更考验人一些,加上协和这种单位,面对的疑难杂症明显是要多过其他地方,他也理解了。
这时候方言开始说道:
“之前的详细治疗过程都在你面前,接下来请你回答三个问题:第一,此病在中医属何范畴,核心病机是什么?第二,之前西医治疗为何无效,若用中医,立法何如?第三,请给出完整的治疗方案,包括内服、外治、给药方
式及注意事项。”
“二十分钟的思考时间,这题要的答案标准很高,你想清楚再回答。”
和禤国维一样的标准,方言对着张学文说道。
张学文接过病案纸,当即垂目凝神进入状态,逐字逐句细读下去。
他目光在纸页上缓慢移动,没有任何慌张的样子,好像忘了时间限制。
杨秉彝握着笔抬眼望了他两次,见他始终神色沉静,便也低下头继续整理之前的记录。
这个和之前的人都不太一样,他表现的很镇定,但是又不是禤国维那种镇定过头的感觉。
一直过了二十分钟,闹铃响了起来,张学文才缓缓合上病案,抬眼说道:
“我谈谈我的看法。疏漏之处,还请二位指正。”
杨秉彝愣了一下,疏漏之处指正的话,那就淘汰了......
但是方言却没有说啥,反倒是抬手示意:
“您请讲。”
张学文慢吞吞的说道:
“您的第一问是病名范畴与核心病机。”
“我们中医里没有淋巴反应增生这个病名,而淋巴结节肿大在中医里的范畴当属瘰疬、痰核之列,肿硬疼痛、缠绵不愈,已近阴疽之象,但尚未至皮肉败坏、溃破流脓的地步。所谓我认为病位以少阳、阳明经络为主,颈项腋
下皆为二经循行之处,内则关乎肝脾两脏。”
他语速平稳,字字清晰:“核心病机,我概括为正虚邪恋,痰瘀胶结,毒滞络脉,属虚实夹杂之证。”
他甚至都没观察方言他们的表情和反应,自顾自地就说道:
“初起之时,外感邪毒循经入里,炼津液为痰,凝血脉为瘀,痰、瘀、毒三者裹结,堵在经络隧道之中,聚而成核,故见淋巴结肿大疼痛。”
“迁延一年不愈,又屡用抗生素、激素轮番攻伐,寒凉药物伤脾胃,激素更耗散脾肾正气,正气一虚,非但无力托邪外出,反倒令邪毒深陷血络,越结越牢。所以停药即反弹,越治越重,根源不在邪毒有多盛,而在正气已
亏,托举无力,邪无出路。
“舌黯淡、底有瘀点,是血络瘀阻;苔白腻、下肢浮肿、纳差,是脾虚湿盛;脉沉细涩为虚中带瘀,略数则是余毒未清、郁而化热。全身上下,虚、痰、瘀、毒四字纠缠,缺一不可断。”
“您的第二问,西医无效之由与中医治法大纲。’
“至于此前治疗无效,我认为原因有二。”张学文竖起手指,像是讲课一样:“其一,青霉素、红霉素这类药物,对应中医多是清泄气分热毒,专治皮肉疮痈的治法。可此病邪不在气分,不在皮肉,而深陷血络之中,与痰瘀胶
结成块,药力到不了病所,最多暂时压制表层炎症,根上的瘀痰动不了,自然断不了根。”
“其二,激素是强行压下机体反应,相当于把邪毒摁在络脉里不让它冒头,属于‘遏邪’而非‘祛邪”。更关键的是,久用激素耗气伤阳,脾肾一虚,痰湿生化无穷,正气越弱,邪越陷得深。药力在时尚能压制,药力一撤,邪毒复
燃,自然反弹更甚,成了恶性循环。”
他略一停顿,加重了语气:“所以中医立法,绝不能走单纯清热解毒、软坚散结的老路。那是见核治核,只知攻邪,不知扶正,只会重蹈西医覆辙,越治正气越亏。”
“总立法当是:扶正祛邪,标本兼顾,痰瘀同治,通络达邪。”
“以健脾益气固其本,先把后天生化之源稳住,让正气有能力托邪;以活血通络、化痰散结、清解余毒治其标,给邪毒找出路。攻邪之中不忘扶正,扶正之时不得祛邪,徐徐图之,不能求速效。”
说罢他顿了顿,站起身来说道:
“您的第三问,问我完整治疗方案。”
说到具体方案,张学文思路好像更顺,他离开座位,丢掉草稿,开始在方言他们面前踱步,自顾自地说道:
“第一,内服方药,分三阶段进退,绝不一方到底。”
“首阶段,扶正启脾,轻清通络,用于当前纳差、乏力、浮肿,正气偏虚之时。”
“以消瘰丸合当归补血汤为底化裁:生黄芪重用,健脾益气、托毒通络,取‘气行则血行,气足则邪易出”之意,这也是我一直推崇您黄芪虫藤饮的核心思路。”
“配炒白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿,先消下肢浮肿、开胃口,当归、丹参、赤芍养血和血、疏通络脉,玄参、浙贝母、生牡蛎软坚化痰;夏枯草清散肝经郁火;再加陈皮、焦神曲醒脾和胃,防寒凉药伤中。”
“肩周疼痛明显,加姜黄、桑枝引药上行、通络止痛,纳差甚者,先减玄参用量,加炒麦芽开胃气。”
“此阶段不求结节速消,先求胃气来复、体力渐增,正气立住了,后面才好攻邪。
他竖起手指继续道:
“第二阶段,扶正攻邪,痰瘀并治,待食欲好转、气力渐复后转方。
“在前方基础上,加桃仁、红花增强活血散瘀,结节坚硬难消者,加三棱、莪术破瘀散结,或入地龙、土鳖虫等虫类药,搜剔络脉深处的瘀痰毒结,力道更透。但生黄芪、白术的扶正底子绝不能撤,攻中带补,中病即止,绝
不能为了消结节把正气又耗空了。”
说罢他顿了顿,继续道:
“第三阶段,解法有二,保守和激进,我认为取保守,当以健脾益肾,固本防复,结节大半消散,诸症减轻后,逐步减攻邪之药,加山药、枸杞子、菟丝子健脾益肾,培补先后天,巩固疗效,防止停药反弹。”
说罢他看了方言一眼,好像是在猜如果是方言会不会用激进的法子。
不过他顿了顿又摇摇头,接着说道:
“然后是,外治配合,内外同施。”
“我这里选择用生大黄、芒硝、冰片按比例研极细末,米醋调至稠糊状,摊无菌纱布外敷肿大淋巴结处,每日一次,每次四到六小时。芒硝软坚,大黄散瘀,冰片透窍,能直接作用于局部,消肿止痛、散结祛瘀,比单纯内服
见效快。”
“但有一条,如果病人皮肤发红发痒、起红疹,立刻停用,说明皮肤不耐受,不可强敷。结节若有破溃倾向,也绝对不能用。”
“接着就是给药方式。”
“常规每日一剂,水煎分早晚温服。若病人胃脘不适、纳差明显,就把药汁浓煎,少量频服,一天分四五次慢慢喝,减轻脾胃负担,也能让药力持续作用。”
“且需要叮嘱护士,服药期间每日观察二便、食欲、结节软硬疼痛变化,随证调方,一周一调整最合适。”
“对了,还有注意事项与调护。”
“饮食上,忌生冷、油腻、辛辣发物,免助痰湿,宜清淡易消化的健脾养血之品,起居上,避劳累、防外感,劳累耗气,外感易引动邪毒复燃;情志上,戒郁怒,肝气郁结则痰瘀更结,务必保持情绪平稳。”
“最关键一条:严禁再盲目大剂量用激素,也不能随便用大剂苦寒清热解毒药,再伤正气,就真的难挽了。
说到这里,他略一沉吟,又主动补充道:
“还有两点临床心得,也一并说与二位参考。”
“其一,此病不可求速效,不能以结节短期内缩小为唯一标准。临床上很多大夫见结节不消,就一味加攻破药,最后结节没小,人先吃垮了。”
“所以应该保守,当先察胃气、观体力,胃气来复、正气渐充,哪怕结节消得慢,也是向愈之兆,正所谓‘养正积自除’。”
“其二,若后续出现低热不退、结节坚硬如石,皮色不变,要警惕转为阴疽,届时需加鹿角胶、少量肉桂温阳通滞,不可再守着寒凉清热的路子不放。”
话音落下,诊室里静了几秒。
杨秉彝手里的笔一直没停,记了满满一页。
这回答有理有据,有守有变,理论根基扎实,临床分寸感极强,不炫技、不冒进,完全是坐镇一方的学科带头人水准。
但是……………
他的解法和方言的解法差别巨大。
方言的解法是重用虫药。
杨秉彝手里的笔悬在纸页上,心里悄悄打了个鼓。
他跟在方言身边久了,自然知道主任治这类沉疴络病的路数。
如果是遇到这种情况,病人已经到了窗口期很短的时候,他更倾向是黄芪打底、虫药开路,地龙、土鳖虫甚至全蝎、蜈蚣直接上手,走的是“虫类搜剔络脉瘀滞”的路子,猛、准、快,直击病所。
要知道方言可是身兼南北两位虫药大师的传承,南朱北焦,一位是他家里亲戚,一位是廖主任牵头拜的师父。
江湖上有人也叫他小五毒医生,只不过后来光环太多逐渐被人忘了这名头。
反观张学文这套方案,从头到尾都稳得像一潭深水,首阶段重扶正,轻攻邪,连虫类药都要放到第二阶段才酌情加用,和方言的惯用思路几乎是两条路径。
他偷偷抬眼瞟了下方言,见对方神色平淡,看不出喜怒,心里不由得替张学文捏了把汗。
他目光在方言和张学文之间来回扫了一圈,没有出声。
方言也没有立刻表态。他端起搪瓷缸喝了一口水,放下,然后问了一句:“你刚才说,第三阶段有激进和保守两条路可走,但你选择了保守——————如果这个病人是你的至亲,治疗窗口也很短了,你还会选保守的路子吗?”
张学文听到这个问题后,沉吟起来,过了大概好一阵,他才认真地说道:
“那我肯定不治了,一定想办法把人送到您手里。”
这回答直接给杨秉彝和方言都整不会了。
如果是其他人来说这话,多少都有点挑衅的意思在里头了,但是张学文说出来就感觉他是真这么想的。
张学文这句话说完,诊室里安静了足有四五秒。
杨秉彝握着笔的手停在纸面上,没有落下去,像是这句话的分量让他暂时忘了自己还在记录。
方言说道:
“你是第一个在面试现场说这话的,这几乎是变相承认自己不行咯?”
张学文站在诊室中央,两手还保持着刚才说话时比划的姿势,听到这句话才慢慢放下:
“我不是在开玩笑。我是认真的,说这句话的时候,我知道自己的边界在哪里,也知道您在什么位置。我刚才那个方案如果放在教学案例里,放在门诊慢病上,完全没有问题,它能守住底线、培养出一批能稳扎稳打的大夫。
但您说:治疗窗口很短,说明病人已经没有时间让我按阶段走了。这时候再守我的路子,就是拖。与其拖到正气耗空再转手,不如一开始就把人送到能更快解决问题的人手里。”
他说完停顿了一下,像是在确认自己有没有表达清楚,然后补了一句:
“这是我的临床判断,不是客气话。”
“你倒是实在。”方言顿了顿,又问道:
“那我换个问法,假设就你一个人,没别人可托,病人家属也信你,治不治得好都不怪你,你敢不敢上激进方案?怎么上?”
张学文推了推眼镜,点点头:
“敢,但有三个前提,少一个都不行。第一,必须提前跟家属把话讲透,激进法子是险中求胜,见效快但风险也大,最容易伤脾胃、耗阴血,一旦胃口垮了,人脱力了,就得立刻收住,不能恋战。”
“第二,那些虫药日常我是不敢用的,所以为了安全,黄芪、西洋参的剂量得翻倍,白术、山药也要加量,全程用重剂扶正兜着,绝不让虫药孤军深入。”
“第三,必须天天察舌脉、盯胃气,只要出现纳差、便溏、乏力加重,不管结节消没消,立刻减攻邪药,转回来扶脾胃。”
他顿了顿,又补了句:
“真到了那一步,我也不会一条路走到黑。用药三天,结节没见软、正气先掉了,就立刻撤虫药,回到稳的路子上来。治病不是赌输赢,是为了救人。能稳着治好的,就没必要走钢丝,真逼到份上了,该走也得走。”
“不过我尽量不让自己和病人走到那一步。”
方言想了想说道:
“但是我们医院接诊的人,大多数都是在其他医院治不好的,也就是把我们这里当做了最后的救命稻草,你的方案确实没问题,但是应对这种情况,我认为不行。”
听到这里,杨秉彝心叫遭,眼前这位的风格和方言差太多了,他太正了,太正的人解决不了最难的那些问题,在其他医院没事儿,但是到了协和就不行了,因为协和面对的都是最难的。
张学文这时候也露出遗憾之色,听到方言这么说,他就感觉对方是在拒绝他了。
但是下一秒,方言却话锋一转。
“但是......一个科室,总不能人人都冲在最前线拿命拼杀。都去当先锋了,谁来坐镇中军?谁来守大后方?”
张学文一愣,脸上的遗憾还没褪干净,眼里先多了几分错愕。
杨秉彝手里的笔也猛地顿住,抬眼看向方言——这是,另有安排?
方言顿了顿继续说道:
“协和收的是全国的疑难重症不假,但是真到了窗口期只剩三五天,必须走险棋的病人,也不是太多,更多都是辗转治坏了,正气亏了,病情缠绵的,还有大量门诊慢病、普通住院病人。这些人不需要上来就全蝎蜈蚣猛攻,
他们需要的是稳扎稳打,把脾胃护住,把正气养回来,把病根慢慢拔掉,这些,你的路子比我合适。”
“再者,我们接下来要建规培点、招研究生、搭内科体系。年轻大夫不能一上来就学我那套猛打猛冲,基本功没打牢,辨证分寸没摸透,上来就用峻药,迟早要出事。得有人先教他们什么是正气为本,什么是攻守进退,什么
是知边界、留后路。你教书二十年,根基正,章法严,这事没人比你更合适。”
“至于重症攻坚,有我,以后还会有其他人。真到了要走险棋的时候,我们上,常规阵地、教学根基、内科大后方,你来守。一个往前冲,一个往后守,这才叫队伍。”
张学文张了张嘴:
“所以......”
方言点头,伸出手:
“欢迎加入协和中医科,张学文同志。